Antikoagulation - Blutgerinnungshemmung

Eine Reihe von zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen in der Kieferchirurgie wie Zahnextraktionen oder Implantationen können mit postoperativen Blutungen einhergehen. Diese stellen unter normalen Bedingungen und für gesunde Patienten kein Risiko dar. Die zahnärztliche Behandlung von Patienten unter Antikoagulation ist demgegenüber komplexer und stellt den behandelnden Zahnarzt vor besondere Herausforderungen.

Was ist eine Antikoagulation?

Die Hemmung der Blutgerinnung durch Gabe von Medikamenten wird als Antikoagulation bezeichnet, gerinnungshemmende Medikamente analog als Antikoagulanzien. Obgleich im umgangssprachlichen Raum als "Blutverdünnung" beschrieben, resultiert Antikoagulation in Wirklichkeit nicht in einer verminderten Viskosität (Zähflüssigkeit) des Blutes.

Was passiert bei der Antikoagulation?

Bei der Blutgerinnung wird das verletzte Gefäß im letzten Schritt durch ein Fibrinnetz verschlossen. Das hierzu notwendige Fibrin wird in einer Reihe von Reaktionen gebildet, welche durch die sogenannten Gerinnungsfaktoren katalysiert werden. An eben diesen Gerinnungsfaktoren setzt die Antikoagulation an, um die Bildung von Fibrin zu hemmen. Dies geschieht auf zwei Arten: Direkte Antikoagulanzien reagieren mit den Gerinnungsfaktoren und unterbrechen so die Prozesskette, welche zur Bildung von Fibrin führt. Indirekte Antikoagulanzien hemmen hingegen die Synthese der Gerinnungsfaktoren, erreichen aber selbigen Effekt.

Für wen ist eine Antikoagulation gedacht?

Selbst aus kleinen Verletzungen an Blutgefäßen kann der menschliche Körper verbluten, weil das arterielle Gefäßsystem unter äußerem Druck steht. So ist die Hämostase für gesunde Patienten überlebenswichtig, muss aber dringend durch Antikoagulanzien gehemmt werden, falls der Patient einen klinischen Zustand aufweist, bei dem das Risiko für Thrombosen und Embolien erhöht ist. Dies kann als Thromboseprophylaxe vor, während und nach Operationen, bei der Blutentnahme oder bei Herzkatheter Eingriffen geschehen. Ebenso ist die Blutgerinnungshemmung des Patienten oder Arteriosklerosen in einem fortgeschrittenen Stadium sein. Darüber hinaus werden Antikoagulanzien eingesetzt, um bereits bestehende Thrombosen zu therapieren und deren Rezidiv zu vermeiden.

Wie lange wirkt eine Antikoagulation?

Antikoagulanzien unterscheiden sich neben ihrer Wirkungsweise auch hinsichtlich ihrer Wirkungsdauer. Die weitverbreiteten Cumarinderivate, sogenannte Vitamin-K-Antagonisten, haben beispielsweise je nach Präparat Eliminationshalbwertszeiten zwischen 38 und 160 Stunden, wirken also stets mehrere Tage lang. Sie können nicht ohne Weiteres ausgesetzt werden und erfordern vor Eingriffen dauerhaftes Monitoring durch den zuständigen Arzt. Als Ersatz fungieren niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin, die bis zu 24 Stunden wirken.

Faktor-Xa-Inhibatoren wie Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban, die zu den neuen Antikoagulanzien zählen, wirken in der Regel im Rahmen von 24 Stunden, ebenso die dazugehörigen Thrombininhibatoren, hauptsächlich vertreten durch das Medikament Dabigatran. Im Rahmen eines Eingriffs ist es bei Faktor-Xa- und Thrombininhibatoren daher in den meisten Fällen ausreichend, das Medikament einen Tag zuvor abzusetzen.

Blutgerinnung kann unter bestimmten Bedingungen gefährlich werden

Die Blutgerinnung erfolgt im menschlichen Organismus in zwei Stufen. Zunächst heften sich sogenannte Thrombozyten (Blutplättchen) an den verletzten Bereich der Gefäßwand an und aggregieren miteinander zu einem Thrombus (Pfropf). Anschließend lagert sich zwischen die Thrombozyten ein Fibrinnetz, durch welches der Thrombus gefestigt wird. Während die Blutgerinnung bei gesunden Patienten äußerst wichtig für den Wundverschluss ist, kann dieser körpereigene Regenerationsprozess für Menschen mit erhöhtem Embolie- und Thromboserisiko gefährlich werden.

Um thromboembolischen Komplikationen wie Schlaganfällen oder Lungenembolien vorzubeugen, werden Risikopatienten zunehmend ambulant und auch langjährig medikamentös mit Gerinnungshemmern bzw. Antikoagulanzien behandelt. Diese greifen direkt oder indirekt in die Gerinnungskaskade ein und verlangsamen die Blutgerinnung. Verschiedene Indikationen sprechen für eine solche Blutgerinnungshemmung. So findet im Anschluss an Operationen eine Prophylaxe venöser Thrombosen statt. Zur Vermeidung arterieller Thrombosen ist zudem im Rahmen einer Schlaganfalls Prophylaxe bei Vorhofflimmern und Patienten mit künstlicher Herzklappe eine medikamentöse Gerinnungshemmung mit Antikoagulanzien angezeigt.

Bei Vorhofflimmern können sich beispielsweise Blutwirbel im Vorhof bilden, sodass das Risiko für eine Thrombusbildung ansteigt. Durch eine Herabsetzung der Blutgerinnungsfähigkeit kann dieses Risiko gesenkt werden. Infolge der medikamentösen Gerinnungshemmung steigt für antikoagulierte Patienten das postoperative Blutungsrisiko, weshalb der Gerinnungsstatus bei einigen Medikamenten regelmäßig kontrolliert wird. Sind operative Eingriffe wie Zahnextraktionen geplant, sind im Vorfeld entsprechend einige Vorkehrungen und gegebenenfalls eine Anpassung der Medikation erforderlich.

Was ist der HAS-BLED-Score?

Der HAS-BLED-Score ist ein klinischer Score, der dazu gedacht ist, das Blutungsrisiko für Patienten einzuschätzen, die wegen Vorhofflimmerns prophylaktisch antikoaguliert werden sollen.

Welche Antikoagulanzien werden eingesetzt

Verbreitet ist immer noch die Gerinnungshemmung mithilfe von Vitamin-K-Antagonisten wie Cumarinderivate, die in der Leber zu einer verminderten Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren und somit zu einer herabgesetzten Blutgerinnungsfähigkeit führen. Daneben werden zunehmend Faktor-Xa-Inhibatoren zur Sekundärprophylaxe von thromboembolischen Komplikationen und langfristigen Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetzt. Diese hemmen die durch Antithrombin vermittelte Synthese des Xa-Gerinnungsfaktors.

Sogenannte Thrombininhibatoren stellen eine weitere Möglichkeit der Gerinnungshemmung dar. Diese greifen in die Thrombinsynthese ein, indem sie sich an die Fibrinogen-Bindungsstelle heften. Thrombininhibatoren werden unter anderem bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfallprophylaxe eingesetzt. Neuere Antikoagulanzien wie die Faktor-Xa- und Thrombininhibatoren erfordern im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten keine gewichtsadaptierte Dosierung und kein regelmäßiges Monitoring des Gerinnungsstatus. Zudem gehen sie mit einem erniedrigten Blutungsrisiko einher.

Orale Antikoagulation in der zahnärztlichen Praxis

Auch bei antikoagulierten Patienten sind nicht selten Zahn-chirurgische Eingriffe erforderlich. Neben dem intraoperativen Blutungsrisiko stellen postoperativ nicht spontan sistierende (sich selbstständig einstellende) Blutungen eine Gefahr für diese Patienten dar. Werden direkte orale Antikoagulanzien im Vorfeld des zahnmedizinischen Eingriffs einfach abgesetzt, kann im Abhängigkeit vom applizierten Medikament aufgrund des erhöhten Risikos für thromboembolische Komplikationen eine für die Patienten gefährliche Lücke entstehen. Diese Lücke kann mit niedermolekularen Heparinen, die mit Antithrombin III einen Komplex bilden und an mehreren Stellen der Gerinnungskaskade aktivierte Gerinnungsfaktoren inaktivieren, geschlossen werden (sogenanntes Bridging).

Vitamin-K-Antagonisten

Bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten therapiert werden, muss der Gerinnungsstatus im Rahmen regelmäßiger Blutuntersuchungen kontrolliert werden. Da der früher gebräuchliche Quick-Wert in den Messergebnissen zu hohe Schwankungen aufweist, hat die WHO zur Verlaufskontrolle einer medikmentösen Gerinnungshemmung den standardisierten INR-Wert („International Normalized Ratio“) eingeführt.

INR-Wert

Mithilfe des INR-Werts wird die als Blutgerinnungsmaß geltende Prothrombinzeit erfasst. Indem die Blutgerinnungsgeschwindigkeit im Vergleich zum Normwert (INR-Wert = 1) bestimmt wird, kann festgestellt werden, ob eine erhöhte Blutungsneigung vorliegt. Hierbei gilt: je höher der INR-Wert, desto langsamer die Blutgerinnung. Ein INR-Wert von 2,0 entspricht also einer doppelt so langen Blutungszeit bzw. doppelt so langsamen Blutgerinnung. Der INR-Wert liegt bei einer Therapie mit oralen Vitamin-K-Antagonisten durchschnittlich zwischen 2,0 und 3,5 (therapeutischer Bereich). Bei Patienten mit Lungenembolie, tiefer Beinvenenthrombose oder Vorhofflimmern liegt dieser zwischen 2,0 und 3,0 und bei Patienten mit einem mechanischen Herzklappenersatz zwischen 2,5 und 3,5. Neben einer Therapie mit Antikoagulanzien können ein Vitamin-K-Mangel infolge schwerer Lebererkrankungen, Sprue, einseitige Ernährung, Gerinnungsstörungen sowie ein Fibrinogenmangel einen höheren INR-Wert bedingen.

Orale Antikoagulation bei Zahnextraktionen

Gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde können unter Antikoagulation einfache Zahnextraktionen – auch mehrerer Zähne – sowie Osteotomien bei adäquater lokaler Blutstillung bei einem INR-Wert zwischen 2,0 bis 3,5 durchgeführt werden. Bei Zahnextraktionen liegt der optimale Ziel-INR-Wert beispielsweise mit 2,5 im therapeutischen Bereich, weshalb in aller Regel keine Umstellung erforderlich ist. Bei größeren zahnärztlichen Eingriffen wie eine umfassende Zahnsanierung wird ein Ziel-INR-Wert von 1,5 angestrebt.

Hierfür werden die Vitamin-K-Antagonisten vor dem Eingriff abgesetzt und der Gerinnungsstatus täglich über den INR-Wert kontrolliert. Liegt der Gerinnungswert unterhalb des Ziel-INR-Werts, kommen die niedermolekularen Heparine zum Einsatz. Dies erfolgt in jedem Fall durch den behandelnden Arzt. Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten darf nicht ersatzlos ausgesetzt werden. Das Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen ist in diesem Fall wesentlich höher als das möglicher Blutungen. Um die Gesundheit der betroffenen Patienten nicht zu gefährden, wird der INR-Wert am Tag vor dem geplanten zahnchirurgischen Eingriff überprüft. Bei einem INR-Wert im Bereich des Ziel-INR-Wertes kann die Zahnbehandlung erfolgen. Ihr Zahnarzt wird hierbei auf eine angemessene lokale Blutstillung und Wundversorgung, gegebenenfalls mit Verbandsplatten oder resorbierbaren Situationsnähten, achten. Bei einem zu hohen INR-Wert wird der behandelnde Arzt die Dosis der Antikoagulanzien anpassen. Die zahnärztliche Behandlung wird in diesem Fall um mindestens 3 Tage verschoben und der INR-Wert im Vorfeld des Eingriffs erneut bestimmt. Bei einem zu niedrigem INR-Wert ist die Antikoagulation nicht wirksam. Wenngleich eine zahnärztliche Behandlung möglich wäre, besteht eine Gefährdung für den Patienten aufgrund der Grunderkrankung.

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozytenaggregationshemmer, wie Aspirin oder Clopidogrel gehen ebenfalls mit einer erhöhten Blutungsneigung einher. Bei diesen ist allerdings kein Bridging mit Heparinen möglich, weshalb in Absprache mit dem Arzt über ein temporäres, präoperatives Aussetzen der Medikation bzw. Aufschieben des Eingriffs entschieden wird. Allgemein steigt das Blutungsrisiko durch eine Medikation mit Aspirin um 10 bis 20 Prozent und mit Clopidogrel um 30 bis 50 Prozent. Studien weisen allerdings darauf hin, dass das Risiko für thromboembolische Komplikationen bei Nichtabsetzung geringer ist.

Antikoagulanzien der neueren Generation wie Faktor-Xa- und Thrombininhibatoren erfordern im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten kein Bridging mit Heparinen. Diese können in aller Regel am Vortag des zahnärztlichen Eingriffs aus- und postoperativ wieder wie gewohnt eingesetzt werden.

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